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指尖上的经验:医护人员穿30斤重防护服做心脏支架

患者疑问

是否存在“过度使用”?

作为最近20年来开展的改善冠心病引起的心肌供血不足,心脏动脉阻塞的新技术,一个小小的金属支架,竟集聚了如此众多的社会疑问、传言乃至强烈质疑。心脏支架,到底是“救命神器”,还是“过度使用”?被“滥用”到何种程度?记者近日采访了心脏病患者、心血管病专家等,试图在种种扑朔迷离中接近和还原一些真相。

某些手术到底有无必要?

广州市民钟女士的父亲70岁时突然感到有点胸闷胸痛,自以为是冠心病,到了自己工作了一辈子的广东某地级市医院的内科问诊,医生二话不说就上器械检查,结论是“血管狭窄”,“会不会突发意外很难说”,医嘱立即做安装心脏支架的介入手术。出于对“自己医院”的信任,老人毫不犹豫地配合做完了全部术前准备。

但钟女士思疑再三,带父亲到广州找专家看看。广州医生的治疗结论和方案完全不同:70岁的人,哪个的血管不窄一点?老人的症状就是普通的胃食道反流,胸闷的时候喝杯热牛奶就好了。据中国医疗外科植入专业委员会统计,2000年我国心脏介入手术的数量仅为2万例,而到了2011年达到了40.8万例,增长了20倍。

记者在北京、广东、安徽等地采访中,多位专家均承认,这一方面与现代社会心脏病发病率的急剧增长有很大关系,另一方面,过度使用心脏支架的情况在基层一定程度上存在。

不得不考虑的治疗结局

记者在多地采访发现:相比于开胸搭桥手术来说,风险更小、更“微创”的支架,在一些中部地区和基层医院,更受医生和患者的青睐。据广东省第二人民医院心血管外科主任钟志敏介绍,支架手术具有效果好、创伤小、恢复快、可重复等优点,但支架并非适合所有冠心病患者。对于一些患者,搭桥比介入要好。但是基层很多医生说放支架“无创”,把放支架的指征放得很宽,还为病人放入5~6个支架,甚至有媒体报道放入十余个支架,这的确有点多了。

中国医学科学院阜外心血管病医院医学博士、心外科副教授孙宏涛说,在种种复杂因素的驱动下,国内冠脉支架的置入有“扩大化”趋势。

如何遏止扩大化的使用

不少专家认为,减少不必要的心脏支架使用,除了提高医生的临床技术水平之外,还需要建立相应的规范,并严格执行。

中华医学会心血管病学分会常务委员、北京大学人民医院心血管病研究所所长胡大一认为,为规范心脏支架合理使用,医生要加强自律。医生对患者过度医疗,最终使医生丢失患者对他的信任,丢失职业的尊严。

其次是严格按照临床路径进行规范,避免不必要的支架使用。第三是医保控费。胡大一等专家认为,我国虽然也有“需置入支架超过3个的要和外科医生会诊同意后方可实施”的类似规定,但缺乏必要的监控机制。应该建立起合理的拒付和惩罚机制。比如给不该装支架的病人装了,该搭桥的装了支架,该用便宜裸支架的用了贵的载药支架,这些都应该考虑拒付,甚至有惩罚等机制。

延伸阅读

搭桥与支架

据广东省第二人民医院心血管外科主任钟志敏介绍,当前治疗冠心病的主要手段是心脏搭桥手术或心脏支架手术。手术治疗(搭桥术)是指从患者自身其他部位取一段血管,然后将其分别接在狭窄或堵塞的冠状动脉两端,使血流可以绕道而行,从而使缺血心肌得到供氧,缓解心肌缺血症状。介入治疗(支架术)是一种心脏导管技术,是通过大腿根部的股动脉或手腕上的桡动脉,经过血管穿刺把支架或其他器械放入冠状动脉里面,达到解除冠状动脉狭窄的目的。

医生解读

被淘汰的技术一说不靠谱

火热的微信朋友圈中,你或许见过一篇疯转的文章,名为《可怕的心脏支架》:“这种在中国普遍使用的手术在国外七八十年代就淘汰了,中国人拿过来还叫高科技,这种手术在国外就是500~800美元。”“做完了这个手术后,就意味着在身体里埋藏了一颗定时炸弹,而且突然发作起来3分钟内就会死亡,比心肌梗塞的12分钟死亡还快。”记者梳理了一些百姓关注的焦点问题,对多位专家进行了采访。

疑问1:是国际上被淘汰的技术吗?

钟志敏等专家认为,说这种技术在国外已经被淘汰,完全是误解。心脏支架救了很多急性期的患者。对急性心肌梗死患者,时间就是生命,开通血管越早,治疗效果越好。置入支架开通血管是最有效的方法。这个技术是治疗冠心病的常见方法之一,技术在国内外已经非常成熟。国家卫计委有关负责人介绍,自上个世纪90年代以来,心血管疾病介入诊疗技术在我国快速发展,挽救了大量的心血管疾病患者的生命。由于该项技术风险高、难度大、费用昂贵,且患者病情相对急重,因此对医疗机构和医师的能力要求也较高。

疑问2:是埋入体内的“定时炸弹”吗?

据安徽省立医院心内科主任严激介绍,心脏支架的技术也在日益进步,第一代是球囊形支架,就是体外局部麻醉,然后用导管将支架放入血管中已经发生狭窄的部位。但是后来临床发现,大约有近一半的患者在术后三个月到半年间,手术部位发生再次堵塞。到了上世纪90年代,又发明了一种新型支架,术后发生再次堵塞的比例下降了15%~30%。而目前国内临床上最常使用的是第三代支架,即药物支架,支架上附有防止手术部位内皮过度增生、钙化的药物,目前临床上手术部位发生再次堵塞的概率仅有5%~8%。

“现在第四代支架是可降解的生物支架,当然价格也更贵。总而言之,这项技术在不断进步,临床副作用越来越小、术后效果越来越好,是国内外充分肯定的成熟技术。帖子里装上支架就会发生再次堵塞的说法绝对是危言耸听。”他说。 严激认为,关于终身服药,也是一个误读。不管采取支架和搭桥,药物都是同时使用的。说阿司匹林致癌是根本没有丝毫医学常识的人闹笑话。

昂贵之谜

经手环节越多价格越高

记者了解到,在安徽省立医院,国产支架价格是8000多元,进口的是12000元左右。在北京的大医院里,前些年国产支架平均价格约为1.1万元,进口支架平均价格约为1.7万元至2万元。记者从一些药械代理商处了解到,医用耗材的溢价通常是5倍,而心脏支架的溢价程度最高峰能达到出厂价的8至9倍。通常出厂价几千元的心脏支架,到达患者手里已经变成了1万至2万元。而专家和医生显然不愿过多谈及这一话题。广东一位不愿意具名的心脏专家介绍,虽然支架是否存在“暴利”不好评判,但是支架利润肯定是高的。

钱都去哪儿了?

安徽某地级市一位不愿具名的药械代理商介绍,一个心脏支架从生产企业生产出来到消费者手中,要经过独家代理商、省级经销商或是地市的次区域各级经销商、医院等多个环节。每个环节加价都在两成左右,环节越多价格越高。“那么多人靠这个吃饭。尤其是独家代理都是很有背景的人。如果从厂家直接到医院,保证就没有这么贵”。

“医用耗材的溢价通常是5倍,心脏支架的溢价程度最高峰能达到出厂价的8至9倍。一个医院能放多少个支架是数量变化不大,医药代表要做的就是要让自己的支架中标。所以要搞定招标的人,你懂的。还有配送费、开票费和医院的返点。”“支架确实赚钱,因为用的人多。支架、骨钉都是器械商最爱,竞争很激烈。能做到大医院里的品牌都是‘有人’的。大牌子质量差不多,大家就靠拼人脉。不过进口的质量还是要好些。”这位医药代表说。

有人指出,医疗器械进入医院的前后是一整条利益链,必须给医院还有实施手术的医生一定的回扣,回扣都是一对一的单线联系,厂家直接对某个医生,这是业内的潜规则。记者对这个问题进行了采访,对此部分医生表示,这个问题比较敏感,是体制、管理等多种原因造成的。

谁才是获益者?

北京阜外心血管病医院的一位不愿具名的医生认为:“医生经常背了‘看病贵’的黑锅。例如先天性心脏病的封堵术,技术费才1000元,还需要在主刀和2个大夫、3个助手之间分配,而封堵伞耗材的费用要1.8万。技术不可能比不上材料的价值。”

安徽省立医院心内科主任严激介绍,目前安徽省立医院的国产支架是8000多元,进口支架的是12000元左右,这都是省药采中心招标的。现在价格都是透明的,如果有“暴利”,国家有关部门要从流通环节管理。

安徽一位市级医院心内科医生说:“出厂价6000,给病人2万。医院环节存在加价15%的情况,但难道我们的技术水平不要体现,医生不要发工资?我们做这个手术是要吃射线的,对身体损伤很大。”

回扣驱使医生多放支架?据这位心内科医生说,不排除个别不规范的小医院有科室这么干,以及个别医生拿回扣,故意多放支架,但是病历都要经常抽查。除非整个科室一个有良心的都没有。“医生第一个考虑的还是安全。绝大部分医生没有发财。”他说。

一位医药代表表示,不排除给医生回扣的情况。“医生的回扣也会给,但是不是营销费用中的大头。一般是给大主任,他分不分就不知道了”。

门槛不低

做此类手术靠指尖上的经验

一根细若毛发的导线牵引着小小的金属支架,置入被堵塞的心脏血管,就可以拯救缺血的心肌,让可能随时猝死的病人不再命悬一线——这就是神奇的心脏支架手术。2月10日,记者来到安徽省立医院心内科介入手术室,体验了医护人员的工作。

医护人员要穿30斤重防护服

从狭窄的医护人员通道进入治疗室,首先要换上拖鞋和手术服。为了防止电辐射外漏,治疗室是一个密闭的空间,连个窗户都没有,非常憋闷。采光全靠日光灯。由于手术室里的辐射非常强,医护人员都需要穿着铅块做的防护服才能进入。一般女性穿的是两件套。上身是一个塑胶马甲,前后装着铅块,下身是一个围裙,脖子上还要套上铅块围成的“围脖”,整套装备超过30斤重。而男性的是一件塑胶大袍子,前后都是铅块。记者试穿了一下,觉得腿都打弯,胳膊也抬不起来。进入里间,是心血管介入治疗室的控制室,与手术室只隔着一块透明的观察窗、一道厚重的铅门。这里就是手术的“指挥中心”。

据介绍,安徽省立医院心内科的介入室每年要做6000例左右手术,其中约有1700例是支架手术,是安徽省目前做支架手术最多的医院。

培养一名介入医生要三到四年

手术室里正在接受支架置入的是一名60岁的孙姓男性。去年12月份查出严重的冠状动脉狭窄,已经做了一个支架,这次是第二次手术,需要再放入一个支架。马礼坤仔细地向患者家属解释,分两次手术,病人的恢复情况会好一点。但是支架手术不是“万能术”,术后依然要注意饮食和休息,不能吸烟喝酒。

马礼坤隔着玻璃指着手术室里的医生、助手和护士说,将导管放入血管中,再用直径仅有0.014英寸的导线牵引着球囊,精确地放入血管堵塞狭窄的病变部位,之后放入支架、撤离球囊和导管、导线,这全靠医生指尖上的经验。国外有规定,一般要积累100例至150例介入手术的助手经验后,才能够亲自做支架置入。像省立医院这样手术量大的医院,也需要三到四年才能培养一名介入医生。

受辐射 医生们能救人也很欣慰

“心肌梗死这个病可怕,就是因为发病太快。我们有大约10%的病人都是急诊。一旦发生梗死,做搭桥根本来不及,送过来做支架,效果也没有发病前做好。急性心梗里有20%的人还来不及送到医院就死了。如果他们能提前做支架,就很可能不会丧命。”马礼坤说。而穿着铅衣的医护人员在跑动着:造影、麻醉、手术。这样的工作,他们要持续做十几个小时。手术室里非常闷热,塑胶衣也不透气,他们满头大汗。

医生们说,铅衣也仅能防护住重要的脏器、淋巴部位,而胳膊头脸还都是在辐射范围内的。“做一次造影、采集一个体位就等于拍几百张X光,更不要提做支架手术长时间在手术室里吃射线了。让我们觉得欣慰的是,在我们的努力下,很多病人避免了心肌梗死”。

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