丁小方

【病例】

60岁的刘大爷在10年前一次扔重物时，抻到了右胳膊，以后右肩膀不时出现疼痛且越来越重。他以为是肩周炎，吃过不少中药和西药，还定期去做针灸按摩。虽然疼痛症状有所缓解，胳膊却彻底抬不起来了，吃饭夹菜都要将身子探到桌前才能勉强够到。

近期，感到“肩周炎”越来越严重的刘大爷到医院就诊，最终被确诊为另一种常见肩关节疾病——肩袖损伤，而并非他自己认为的“肩周炎”。

有些患者一进诊室就说：“医生，我得了肩周炎，您给我开点膏药吧。”肩膀痛就一定是肩周炎吗？看了上面的病例，自然就知道答案了。

肩周炎是一个历史较久的诊断。随着肩关节外科的发展，特别是磁共振、CT的临床应用，现代医师已认识到引起肩关节疼痛的疾病有很多，不能把所有肩关节疼痛都扔到“肩周炎”这个“锅”里。

从临床情况看，引起肩关节疼痛的主要疾病有五大类。

一是肩袖损伤，约占到肩痛患者的20%至30%。其内在因素是肩袖肌腱随增龄而出现的组织退化，以及其在解剖结构上存在乏血管区的固有弱点，而创伤与撞击则加速了肩袖退化和促成了断裂损伤的发生。典型表现是肩膀疼痛、上抬无力、静息痛、夜间被痛醒、不能侧卧。

如果让肩袖损伤患者继续进行“拉吊环”等锻炼，或人为强行手法松解肩关节，可能会造成肩袖组织裂口继续扩大，加重病情，严重时甚至会致残。经正规保守治疗无效后，肩袖损伤患者可在关节镜下行肩袖修补术，通过直径约0.4厘米的微小切口植入数个可吸收带线缝合锚钉(最终锚钉和骨骼融为一体，无需取出，也不影响术后的核磁检查)，缝合撕裂的肩袖组织。

二是肩峰下撞击症，约占到肩痛患者的20%至25%。其病因与解剖结构有关，肩峰前外侧端形态异常、骨质增生形成，肱骨大结节的骨质增生形成，肩锁关节增生肥大等原因，均可造成肩峰下结构的挤压与撞击。这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面，反复的撞击促使滑囊、肌腱发生损伤、退变，乃至发生肌腱断裂。典型表现是肩部慢性钝痛，在上举或外展活动时疼痛加重。

患者需拍摄冈上肌出口位片，弧形肩峰和钩状肩峰是患者肩峰下撞击症的主要原因。患者需要减少肩部伸展、上举过头顶等运动，并配合药物抗炎镇痛治疗，部分患者还需做关节镜下肩峰减压手术，消除肩峰下撞击的致病因素。

三是冻结肩，也就是真正的“肩周炎”，只占肩痛患者的20%。其病因尚不清楚，有学者认为是一种自身免疫性疾病，也有人认为与全身性代谢障碍有关。典型的表现是肩部疼痛，主动与被动活动都受限。

冻结肩是肩关节肌肉、肌腱、韧带和关节囊等软组织发生充血水肿形成的无菌性炎症，严重时可造成粘连。美国肩肘外科学会将其定义为粘连性关节囊炎。

冻结肩的自然病程一般是一年至两年，分为三个时期，即急性期、冻结期和恢复期。急性期时一般不宜采用推拿及手术治疗，可采取口服消炎镇痛药、肩部冷敷、封闭等治疗办法。冻结期以功能锻炼如爬墙练习、棍棒操和理疗为主。不少冻结肩患者可以自愈。如经3个月至6个月上述常规治疗后病情仍无明显改善，且功能障碍严重影响患者的生活和工作，关节镜微创治疗是当前国际上推荐的治疗方法。

四是肩关节不稳，约占肩痛患者的5%至10%。其病因包括先天性发育因素、外伤性因素等。典型症状是肩部疼痛，对肩关节某个方向的运动感到恐惧，失稳、脱位及有弹响。

患者初次脱位可以进行手法复位，保守治疗。若肩关节脱位成为习惯性时，关节镜微创手术治疗是首选方法，其成功率达80%以上。

五是上盂唇撕裂(SLAP损伤)，也被称做“驾驶肩”。牵拉及直接撞击是SLAP损伤的主要病因，如手臂一次突然的暴力牵拉，或反复的过头运动(投掷、扣杀等急剧动作)，肱二头肌长头腱的牵拉可能使上盂唇撕裂；肩外展及轻度前屈位摔倒，肘关节屈曲着地或肘关节伸直、手掌着地，也可能导致SLAP损伤。典型表现是肩部上举外旋，后伸时疼痛、绞锁和弹响。

确诊后要让肩膀休息，早期不能像冻结肩那样进行肩关节锻炼，避免引起疼痛的动作，让损伤的盂唇有机会自我修复。若无效，则说明情况比较严重，需要在肩关节镜下进行微创手术修复。

除此外，引起肩关节疼痛的疾病还有肩峰下滑囊炎、肱二头肌腱病、冈上肌钙化性肌腱炎、颈椎病、脏源性疾病、风湿免疫性疾病、感染性关节疾病等。需要提醒的是，肩痛和肩关节疾病患者首先应寻求专业运动医学或肩关节外科医生明确诊断，然后再接受对症治疗，切不可全当做“肩周炎”去治疗。

(作者：北京市隆福医院骨科副主任医师)