血清标本。受访者供图
随访者病历整齐地收纳在诊室。
受访者供图
存放血清标本的冰箱。受访者供图
中国是肝癌大国，新增病例和死亡人数均居世界首位。今年三四月，足球名宿赵达裕、著名诗人汪国真陆续因患肝癌离世，肝癌防治再次引发社会关注。
临床研究表明，肝癌发病隐匿，侵袭性高，生长迅速，大多数患者就诊时已是中晚期，治疗效果较差，肝癌因此被称为“癌症之王”。若能在早期发现肝癌，临床治愈率将得到有效提高。
8月9日，中山大学附属第三医院崇雨田教授、中山大学生命科学院庄诗美教授团队联合公布一项最新肝癌预警指标——miRNA分类器，可比现有诊断手段提早一年预警肝癌。该成果已在国际著名肿瘤学期刊《柳叶刀肿瘤学》（The Lancet Oncology）发表，并得到高度评价。
新的肝癌预警指标是怎样被发现的？研究又是如何开展的？14日，崇雨田接受南方日报记者独家专访，解密背后故事。
●南方日报记者 曹斯 徐林 实习生 谭钦允 张艳玲 通讯员 江澜
策划统筹 陈枫 罗彦军 陈超
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当有心人
为填补中国内地研究空白，中山三院感染科启动乙肝随访计划，崇雨田团队多年随访储备大量血清标本，为后续研究提供重要原材料
“中国是肝癌大国，新增肝癌病例和死亡病例均高居世界之首。”从医29年，崇雨田密切关注慢性乙肝、乙肝肝硬化和肝癌的研究进展，“‘慢性乙肝——肝硬化——肝癌’是医学界公认的肝癌发生三部曲。”
2005年12月，中华医学会肝病分会、中华医学会感染分会联合发布《中国慢性乙肝防治指南》（下称《指南》），进一步规范慢性乙肝的防治工作。
“《指南》中提出要对患者进行专业的管理，但其中引用的许多数据来自香港和台湾地区，相比之下，内地方面的数据基本空白。”崇雨田意识到，应该填补这一空白，才可能给患者提供更为贴心、规范的治疗。
他决定当个有心人。2008年，崇雨田在科主任高志良教授的支持下，带领他的研究团队与中山三院感染科其他教授一起建立慢性乙肝患者的长期随访队列，而且该研究项目也得到了国家“十一五”、“十二五”重大传染病防治专项基金和中山大学的“5010”基金的资助。
参照《指南》建议，崇雨田团队着手对病人进行门诊随访，把患者“管起来”,“以往有些病人，本来两三个月就应该过来复诊，却两三年不过来，我们希望改变这种松散的状态。”
开展随访以来，崇雨田要求患者每隔3个月进行一次抽血，检查患者的乙肝病毒DNA定量和肝功能，每隔半年进行一次B超检查。同时，他还实时记录患者病情进展，并定期与患者联系，以了解病情变化、治疗效果等，并筛查早期肝癌。
如今，从周一到周五，除却必要的会议和学术研究，崇雨田每周的出诊时间表都排得满满当当，这样做既是为了满足患者需求，也是为了紧紧捆绑着患者。
即便如此，随访团队仍觉得困难重重。“最大的问题是部分患者的依从性不高。”崇雨田分析，一方面是患者自我保健意识较弱；更重要的是，除了定期进行肝功能检测，患者还要进行影像学检查、乙肝病毒DNA检测，这都是一笔不小的开销。再者，患者遍布全省，有的甚至来自广西、湖南、江西等地，来一趟不容易。
克服了诸多困难，崇雨田及其随访团队共搜集了3000多例慢性乙肝病人的长期随访资料。病人的病例资料被整齐放置在他的几个诊室的柜子里，并一一编号。为了更好地保存病人的血清标本，他们还购置了一批低温冰箱，在零下80℃的环境下长期保存血清标本。
“这些看似普通的文件资料和血清标本，可都是‘宝藏’！”崇雨田对南方日报记者说，它们的珍贵之处在于，从纵向时间轴记录了患者的病情变化。一旦与合适的基础研究专家发生碰撞，它们就会被盘活，很可能产生让百姓受益的科研成果。
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一拍即合
临床和基础研究专家一拍即合，通过检测分析1416份血清标本，将7种非编码核糖核酸的数据建立成miRNA分类器，可提前一年预警小肝癌
2009年，崇雨田遇到了一位知音，中山大学生命科学院与中山三院肝脏病医院实验室的双聘教授庄诗美。
“当时有一个背景，我发现在我们随访几年的近千例乙肝病人中，出现了数十例肝癌患者。由于他们是在规范的随访过程中，通过定期B超检查而检出肝癌的，当时发现这些患者有小肝癌时其甲胎蛋白（AFP）却未见异常。”
甲胎蛋白是学界公认的肝癌检测分子标记物。1964年，科学家在肝癌病人血中检测出甲胎蛋白。它是一种糖蛋白，正常情况下，这种蛋白主要来自胚胎的肝细胞，胎儿出生约两周后甲胎蛋白便会从血液中消失，因此正常人血清中甲胎蛋白的含量不足20微克/升。
但是当肝细胞发生癌变时，人体会恢复产生这种蛋白质的功能，而且随着病情的恶化，甲胎蛋白在血清中的含量也会急剧增加，因此甲胎蛋白就成了诊断肝癌的一个特异性临床指标。
然而大量临床治疗却发现，甲胎蛋白在生殖细胞肿瘤、胰腺癌、肺癌以及慢性肝炎、肝硬化等患者中也可能出现不同程度的升高。而且，甲胎蛋白只在大约80%的肝癌患者血清中升高，部分晚期肝癌病人，直至病故前，甲胎蛋白仍未显异样。
对肝癌的早期诊断而言，甲胎蛋白仍不够敏感。是否有更灵敏的、有助于肝癌早期诊断的标志物？
在一次学术交流中，崇雨田了解到庄诗美团队主要从事肝癌相关的基础研究，并有不少创新，尤其是，已在与肝癌相关miRNA的基础研究方面做了大量工作，便主动邀请庄诗美及其团队来到中山三院考察他的随访队列临床资料及血清标本库。
从2009年8月1日起，中山三院团队联合中山大学附属肿瘤医院、中山大学孙逸仙纪念医院的相关研究人员，对健康人群、肝炎患者、乙肝病毒阳性携带者、肝硬化和肝癌患者的血清进行检测、分析，并对中山三院长期随访的1400多名乙型肝炎病人进行研究，病人每3个月到医院复诊，一旦发现为肝癌，则对其留存的血液样本进行回溯性检测。
最终，通过检测分析1416份血清标本，联合团队发现，血清中的miR-29a、miR-29c、miR-133a、miR-143、miR-145、miR-192、miR-505这7种非编码核糖核酸在肝癌患者血清中均明显升高。结合分析结果，联合团队将7种非编码核糖核酸的数据建立成miRNA分类器。
“miRNA分类器对于肝癌的诊断有预警作用，如果将来能应用于临床，有利于肝癌的早期发现。”临床上通常将肿瘤小于3厘米大的早期肝癌称为“小肝癌”，崇雨田表示，从2008年至2014年的6年时间里，在长期随访的乙肝病人中共有27人查出小肝癌，这些小肝癌病人在临床诊断前九个月血清检测甲胎蛋白，约11%为异常，而采用miRNA分类器进行检测，48%的患者出现异常；而采用miRNA分类器对患者诊断肝癌前一年的血清进行检测，发现29％的患者出现异常，同期仅有7%的患者甲胎蛋白异常。
因此，miRNA的分类器提前一年“揪出”肝癌的能力得到了验证。
3
前景广阔
miRNA分类器敏感性更高，可用于提示肝癌的发生，但不可取代甲胎蛋白及B超等检查；未来将研究乙肝“自然转阴”患者血清
崇雨田与庄诗美团队的这一成果已在国际著名肿瘤学期刊《柳叶刀肿瘤学》（The Lancet Oncology）发表，并得到高度评价。
“不过，miRNA分类器的建立只是在肝癌的早期预警、早期诊断上开辟了一个新的研究方向。”崇雨田直言，目前miRNA分类器研究成果还无法直接应用于临床，还需要继续进行大量的研究才可能用于临床，所以miRNA分类器的发现并不能取代现行的诊断肝癌检测方法，如甲胎蛋白、B超等。
“miRNA分类器具有敏感性更高的优势，可用于提示肝癌的发生，相比之下，甲胎蛋白的特异性更高，对于肝癌的确诊可能更有意义。”崇雨田说。
不仅如此，当前，甲胎蛋白的检测方法在临床应用中也十分成熟，大部分基层医院都能使用。崇雨田也强调，肝癌的临床诊断目前主要还得靠B超、CT、MR等影像学手段。
目前，崇雨田已着手构想下一步研究。“首先，我们希望进一步完善miRNA分类器模型，提高其敏感性和特异性。另外，我们也会尝试新的思路，寻找能与miRNA分类器组合使用的其他指标。”
崇雨田关注的远不止于此。他透露，数千例慢性乙型肝炎随访病人中，发现超过100多例病人出现了乙型肝炎表面抗原“自然转阴”这种少见的现象。
“以前医生会以为这是偶发现象，甚至以为检测结果出错。但现在通过回顾检测血清标本发现，这并非个例，只是我们还无法解释这种现象的具体发生机制。”崇雨田希望，日后能与更多免疫学、分子生物学等专家共同研究其中的奥秘，进一步挖掘这批血清“宝藏”。
广东是肝癌全球
最高发地区之一
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目前，中国肝癌发病率约为25.7/10万，成为死亡率仅次于肺癌、胃癌的第三大恶性肿瘤。
国家和广东省的最新统计数据显示，广东是全球肝癌最高发地区之一，且呈现高危群体年轻化的倾向。与全国相比较，广东省肝癌死亡率较全国平均水平高出50%，是世界平均水平的3-4倍。
《广州社区人群肝癌高危因素调查》显示，肝炎病毒、黄曲霉素污染、酗酒、饮用水污染和肝寄生虫感染是诱发肝癌的五大高危因素。
专家表示，广东肝癌发病率高，一方面是因为我省病毒性肝炎携带者高于全国平均水平。另一方面，广东人爱吃鱼生，因食用淡水鱼生而导致的肝吸虫病较多，成为诱发肝癌的原因之一。此外，研究表明，在湿热天气下，花生、玉米易霉变产生黄曲霉素。长期食用含黄曲霉素的花生油、玉米油会加剧肝癌的发展。
目前，B超和血清甲胎蛋白检测仍可有效排查早期肝癌。但是，专家提醒，要注意饮食习惯，适当戒烟、戒酒，避免食用霉变的食物和食用腌制等含亚硝胺的食物，注意饮水卫生。此外，适当补充维生素和硒，维生素C和维生素E具有抗氧化作用，可以清除人体内自由基，降低人体细胞氧化应激损害，减少基因突变。
■参考文献
［1］汤钊猷。肝癌早期诊断的进展［J］。临床肝胆病杂志，1985，01：5-9。
［2］Volume16，Issue7，July 2015，Pages804-815
