□ 王建华

临床实例

病例1：

刘大妈有十多年的糖尿病史，平常一直规范服用降糖药，血糖控制良好。前不久，大妈参加了一次某保健品公司举办的健康讲座。会上，讲者先是大谈降糖药物对肝肾的种种副作用，接着又讲他们的保健品如何安全有效。刘大妈被说得彻底动了心，讲座结束后买了不少保健品，回家干脆就把降糖药全停了，改吃保健品。没过多长时间，久违的“三多一少”症状再次出现在刘大妈身上，化验结果显示：血糖显著升高。主管医生了解了原因后，让她重新恢复原来的治疗方案，刘大妈的血糖这才稳定了下来。

病例2：

王师傅是一位出租车司机。前不久，单位组织查体发现血糖高，肾功指标异常，尿蛋白（+++），被诊断为“糖尿病肾病”。医生建议用胰岛素治疗，被王师傅以打胰岛素太麻烦为由拒绝了。他跑到药店买来二甲双胍自行服用，一段时间后，出现乏力、恶心、神志不清，被家人送到医院，诊断为“乳酸酸中毒”。多亏抢救及时，否则性命难保。

迄今为止，糖尿病尚不能彻底根治，这就意味着一旦得病，患者便需要长期甚至终身用药。因此，药物安全性如何自然就成了广大患者非常关心的问题。客观地讲，但凡药物都具有两重性，既有积极的治疗作用，同时也存在一定的副作用，绝对安全的药物(包括中药在内)是不存在的。在对待药物副作用这个问题上，患者既不能因噎废食（如例1），也不能随意滥用（如例2），而是要权衡利弊，谨慎选用。下面，我们就来看看降糖药物究竟有哪些副作用，以及如何才能减少甚至避免这些副作用。

口服降糖药物有哪些副作用

常言道“是药三分毒”，也就是说任何药物都存在一定的副作用，降糖药物也不例外。临床常用的降糖药分六大类，各类降糖药物的副作用也不尽相同。

磺脲类：包括格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）、格列吡嗪（美吡达）、格列美脲等。此类药物的副作用主要是低血糖及体重增加，其他少见的副作用有皮疹、过敏反应、白细胞减少等等。

格列奈类：包括诺和龙（瑞格列奈）、唐力（那格列奈）等。其副作用也是低血糖，但发生率低而且程度轻；其他副作用罕见。

双胍类：包括二甲双胍和苯乙双胍。主要副作用是食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、反酸等消化道反应，其他少见的副作用有“乳酸酸中毒”及“营养不良性贫血”。“乳酸酸中毒”虽然罕见但后果十分严重，其症状表现为乏力、呼吸深快、意识障碍甚至昏迷，多见于服用苯乙双胍且合并心肾功能不全的糖尿病患者，而二甲双胍则极少引起乳酸酸中毒。

α-糖苷酶抑制剂：包括拜唐苹、倍欣等。此类药物的副作用主要是胃肠道反应，如腹胀、排气增多，偶有腹痛、腹泻。

胰岛素增敏剂：包括罗格列酮和吡格列酮。少数人服用后可导致水钠潴留，引起颜面及下肢浮肿、加重心衰。此外，此类药物还可能引起肝功异常。

二肽基肽酶-4（DPP-IV）抑制剂：如沙格列汀、维格列汀、西格列汀等。此类药物比较安全，单独应用不增加低血糖风险，不增加体重。缺点是价格较高，尚未进入医保。

在降糖药物引起的各种副作用中，最常见的当属低血糖，轻度低血糖表现为心慌、出汗、有饥饿感症状，而严重的低血糖可以导致昏迷甚至死亡；其次是胃肠道反应，而其他的不良反应发生率均比较少见。

糖尿病病友最担心的问题是：“长期用药究竟会不会损害肝肾？”一般说来，降糖药物本身不会对肝肾造成直接损害，但为何有些降糖药物说明书上特别注明“肝肾功能不良者禁用”？这是因为这些药物都要经过肝肾代谢，如果患者原本存在肝、肾疾患，用药后势必会加重肝、肾的负担，导致肝肾功能进一步恶化，同时还会影响药物的代谢与清除，引起药物蓄积中毒。

如何减少和避免降糖药物的副作用

为了避免或减少低血糖发生，患者除了不要过度节食、定时定量进餐、适时加餐以外，尽量不要选择强力、长效口服降糖药（如格列本脲），而且用药一定要从小剂量开始，逐渐增加。在各类降糖药当中，只有胰岛素促泌剂（主要指磺脲类，而格列奈类低血糖风险较低）才会导致严重的低血糖，其余各类药物在单独使用时很少引起低血糖。对于低血糖风险较大的糖尿病患者（如老年人以及脆性糖尿病患者），应尽量选择低血糖风险较低的降糖药物。

双胍类药物最好在餐中或餐后服用，这样可以有效降低消化道反应。另外，二甲双胍肠溶片比普通片消化道反应轻。

对于已经出现肾脏病变的糖尿病患者，最好选择通过胆道而不通过肾脏排泄的药物（如格列喹酮、诺和龙），这样就不会加重肾脏的负担。当然，对于严重肾功能不全的患者，原则上应禁用一切口服降糖药，改用胰岛素治疗。

肥胖的2型糖尿病患者往往同时存在血脂异常、脂肪肝、肝功异常，对于这类患者，在用药期间要严密监测肝功能，如果转氨酶越来越高，应及时停药，改用胰岛素，必要时可给予保肝治疗。

尽量联合用药。一般说来，药物副作用与用药剂量呈正相关，药物剂量越大，其副作用也相应增加。而采取联合用药，可以在保证疗效的前提下，减少每一种药物的使用剂量，从而大大减少药物的副作用。

循序渐进用药。部分糖尿病患者在最初服用糖苷酶抑制剂（如拜唐苹）、双胍类（如二甲双胍）等药物时，会出现食欲减退、腹胀、腹泻等胃肠道症状，个别患者甚至因此而被迫停药。一般说来，胃肠道对药物的适应和耐受需要一个过程，因此在使用这类药物时，一定要从小剂量开始，经过1~2周逐渐增加至治疗剂量，倘若一上来就足量给药，患者往往难以耐受。

哪些措施可确保用药安全

首先，在开始药物治疗之前，应作包括肝肾功能、血脂、心电图等在内的各种必要检查，以了解患者各脏器的功能状况，指导临床科学用药。

其次，要熟悉各类降糖药物的适应证与禁忌证，并结合患者的具体情况，合理选用药物。例如：慢性缺氧、肝肾功能不全、严重感染、重度贫血以及做造影检查的患者忌用“双胍类药物”；心衰浮肿、活动性肝病以及严重骨质疏松患者忌用“胰岛素增敏剂”；慢性肠炎、腹泻、腹部手术恢复期以及疝气患者忌用“α-糖苷酶抑制剂”；妊娠期妇女除双胍类药物以外，其他类药物原则上应当禁用。

第三，一定要在专业医生的指导下严格按医嘱用药，切忌自行选用药物或者为了追求快速显效而盲目加大用药剂量。此外，在用药的过程当中，应定期监测血糖以及肝肾功能等指标。

第四，不要轻信广告宣传,那些宣称没有任何毒副作用且能彻底根治糖尿病的所谓“纯中药制剂”，统统都是骗人的。

药物是一把双刃剑，既能治病，也会伤人。只有知己知彼，合理用药，才能确保安全有效。

（作者单位：山东省济南医院糖尿病诊疗中心）