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廖新波:多点执业能否平抑医联体冲动

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医生完全成为自由人,自然可以根据自己的服务能力和当地的服务平台去选择执业机构。只有这样,才能逐步达到医联体原本的初衷,或将医联体的冲动平抑下来。

公立医院的医联体不是医院肆意扩张的理由。虽然有的地方公立医院的医联体达到分级分段医疗的目的,但是大部分的公立医院医联体是凭着“我们不占领就被别人占领”的市场战略出征。“抢占高地”是公立医院扩张的第一需要,所以大医院很愿意举办医联体。我的观点是:大医院门庭若市、小医院门可罗雀的现状,休想靠建立医联体来解决。

且不说各地的政府财政如何解决区域医疗投入水平的差异,也不说社会医疗保障给投保人的报销有多少,就单体医院而言,每个医院的水平和文化都有差异,甚至有些差异还不小,为何还要联合?归根结底,这是当前政府限制公立医院规模扩张所衍生的一种行动。虽然,这种联合受到各方赞誉,但不可否认的是,每个医联体最大的受益者是主体大医院,很多被联合的基层医疗机构的基底被抽空了,被垄断了!

顶层政策设计的不完整和碎片化,造成政府意志与医院行为的脱离,各级医院在模糊的政策指导下越来越模糊!最终,合理的就医秩序无法靠医联体来解决。

有调查数据显示,72%的受访者表示曾在社区医院就诊过,28%的受访者从未在社区医院就诊;只有一半的被调查者患上感冒等小病会首选社区医院,近四成患者仍然会选择二级医院甚至三级医院;在社区医院看过病的28.2%的受访者对医生水平不太满意,另有7.1%的受访者表示非常不满意。广州市政协委员提交的《关于进一步提高基层医疗卫生服务效能的建议》中也指出基层首诊率止步不前,只有三成人看病首选社区医院。

造成这种结果的原因有:超六成的受访者对社区医院的医疗设备、技术不太满意或非常不满意;过半的受访者对社区医院药品种类不满意,在一些老百姓的传统认识和观念中,基层医疗卫生机构仍然未能摆脱落后的帽子。有效的双向转诊机制上没有建立,医联体处于一种无序的自由状态,大部分基层医疗机构都没有也无法开设康复病床,根本没有能力接受下转的病人。全科医生不足而且机制不灵。

假设医联体医院内共享所有医疗资源,公立医院举办医联体还会这么积极吗?

从医院角度讲,在市场的环境下,没有医院愿放弃手中的“优质”患者,接收那些没有什么“油水”的普通患者;从整个利益链条来看,医联体内受益最多的是三级医院,损失最多的是二级医院;从一个治疗周期来看,主要的费用支出在前期的检查、手术和治疗,后期所谓的延续性和康复性治疗对医院来说没有多大的利润可图;从市场的竞争角度看,没有一家医院会“心甘情愿”培养竞争对手,对于对手来说,也没有谁愿意永远“寄人篱下”或替他人作嫁衣裳!

医联体让一些地区出现了规模庞大的医疗集团,医疗资源高度集中大医院。事实上,对于医院来说,并不是规模越大,效益越好,医疗服务毕竟不像商品生产上流水线,保持医院合理的规模,有利于达到更好的经济效益,实现医疗资源最优化使用。因此,医院保持多大的规模才达到效益最大化,是长久以来业内思考的问题。有研究显示,医院将床位控制在1000~1500张左右时,基本呈现正效益,随床位增加,效率递增。美国大多数医院的床位在500张左右。当前公认世界上最好的医联体是美国的梅奥诊所,总共的病床也就2400张。当规模过大时,就会给管理带来很多问题,潜在的安全管理隐患必定增加,让管理者力不从心。再说,医生的水平不同生产线上的技工“机械性”的操作与标准化的培训就可以,医生专业成熟周期长,服务周期短,医院过大,人员短缺,马太效应加重资源两级分化。

行政体制是制约医联体内各级医院合作的一大障碍。在医疗资源按行政层级配置的体制下,最终医联体还是一个松散的联盟。

现行的医联体没能成功引导患者合理就医,更难以撼动公立医院格局,如何才能闯出一条出路呢?我觉得,医师多点执业政策的进一步实施,使医生成为社会人,同时,通过医生多点执业来撬动各项制度的改革,尤其对人事制度、职称制度和支付制度的改革。医生完全成为自由人,自然可以根据自己的服务能力和当地的服务平台去选择执业机构。只有这样,才能逐步达到医联体的初衷,或将公立医院举办医联体的冲动平抑下来。

廖新波(广东省卫计委巡视员 网名:医生哥波子)

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