路明，北京市卫生计生委医政医管处处长。资料图片

医联体核心是患者就近有序就医

新京报：您认为医联体的内涵是什么？

路明：我个人的理解是，医院之间强帮弱、大帮小、强基层，核心是让老百姓就近有序就医。

新京报：医联体包括数种模式，您认为哪种模式在中国更现实？

路明：紧密型的、利益型的，托管式的，集团式的。我们认为，只要有利于患者就近有序就医，在大城市，可以有不同的探索模式。

新京报：《北京市区域医疗联合体系建设试点指导意见》中提到，区域医联体要“以利益共同分享、责任共同分担、技术共同提高、居民共同参与为目标”，如何理解“利益共同分享”？未来北京会以地域为界，组建多个医院集团吗？

路明：这里说的“利益共享”并非指那种产权结合的紧密型医联体，而是指病人合理分级就诊，“该你看的你看了，该我看的我看了”，诊疗效率提高而带来的工作收益合理增加。如果医院之间无法通过某种固定的联合，形成合理的定位和互补，大医院和小医院抢病人，无疑会产生利益偏向，所有的利益都跑向大医院。小医院门庭冷落，大医院专家看常见病，疑难重症却看不上专家的“怪圈儿”，是时候该改变了。

医联体搭架构期须“政府主导”

新京报：但也有人认为，目前京版“医联体”是行政命令下的划片儿结盟，很难调动医院之间互联互补的积极性。

路明：为什么按区域划分？因为北京地区各大医院的隶属关系复杂，而且地域广，北京的一个区，相当于外省的一个市，居民的健康状况、疾病谱，人均期望寿命，都有各自独立的数据。

因此，从公共健康均等化的角度，我们认为，按区域组建医联体，管理辖区居民的健康，是辖区政府的责任。比如三甲A和B、C两家二级医院，如果A和C两家因为院长熟悉而组建医联体，但漏过旁边的B，那么对B周边的居民就医，显然不公平。

新京报：如果有医院不买账呢？

路明：不排除会出现这种情况。但在第一步，搭架构阶段，坚持政府主导的原则，是要先纠正上述怪现象，“什么级别的医院看什么病，而不是通吃”。

我们现在的工作，是调动能调动的资源，先搭架构。架构搭起来，今年要争取政策的整体突破，如果在医联体内，患者首诊方便，转诊便捷，医保报销比例高，实现真正的有序就医时，还有医院不买账，就会无法融入到大的环境中，自身发展也会遇到问题。

大医院号源拟部分交给社区医生

新京报：政策上如何突破呢？

路明：行政搭台的初期，确实有部分患者还没能享受到社区首诊和有序就医的方便。其中的问题如何完全破解，需要各部门协力。对卫生系统来说，我们要做好“医者先行”。今年，我们计划调整114预约挂号的模式，把二、三级医院的部分号源，放在相应的医联体内部社区卫生服务中心，由社区医生根据其管理的辖区居民病患状况，调配使用。

也就是说，今后在社区内部，患者可预约社区医生的诊疗服务；出了社区，由社区医生根据病情需要的患者，实现向医联体内上级医院的转诊。通过医联体，希望减少目前“预约就诊”过程中患者只约三甲医院专家号的盲目性，实现分层级、有序的“预约转诊”。

新京报：但仍有很多公众认为“医联体”解决不了社区医院“缺医少药”等实际问题。

路明：至于社区医生的能力，我们相信，部分号源在医联体内流动的模式下，绝大多数大医院出于提高诊疗效益等多种因素考虑，会向社区医院提供多种技术和人才支持。基层医疗卫生机构与二、三级医院间药品目录的差异，确实是制约患者分级诊疗的重要因素之一。

结合医联体建设，北京市卫生计生委计划在今年，探索建立由医联体核心医院牵头，由医联体各成员医疗机构共同组成的医联体药事管理委员会，根据功能定位和临床需求，在核心医院优先选用基本药物的基础上统一遴选药品目录，实现医联体内部用药目录的上下一体化，保持药品品名、品规、品牌的一致，进一步促进分级诊疗机制的形成。

同时，我们鼓励医联体统一谈判药品供应价格，发挥集团批量采购优势进一步降低药价。

新京报：但社区的药品定价、医保报销机制与大医院都不一样，卫生部门的上述规划如何实现？

路明：还是那句话，“医者先行”，倒逼其他部门的配合。比如现在讨论特别多的医保控费问题。我觉得分三个层面。第一，转诊起付线的问题，现在实际上已经解决了，比如医联体内部的转诊，是不会计算二次起付线的；第二，分级诊疗导向问题，现在争论最多，国际上很多国家首诊不在基层就无法报销医疗费用。在北京，社区就诊报销比例是90%，三级医院就诊的报销比例是70%，也有差异性的导向，但作用不明显；第三，是医保的总额预付和基层的总量控制，与医联体和分级诊疗的矛盾最明显，因为医保在基层社区不是按人头付费。

卫生部门想改变这一现状，就要先在自己能调动的资源能争取的空间下把事情做好，比如可在以新农合为主要支付手段的区域医联体内，探索向美国和国内部分城市一样的医保“打包”支付手段，为节省医保费用，大、小医院才会合理引导患者分层级就诊，社区医生也会主动运用健康管理手段，减少居民患病率和医疗花费。