漫画：赵国品
林枫，两江医改试点和公立医院改革试点亲历者、镇江市卫生局局长
现在我国医保达到广覆盖之后，又面临提高保障水平的难题，特别是低收入者保障水平难以提高。所以，保基本要有优先程序，基本医疗要收缩范围，强基层要优先解决，在基层解决问题费用总会比较低。
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2015年将是新一轮医改元年。这从近期医疗领域的一系列重大事件可见端倪：
2014年12月13日，习近平总书记在江苏镇江调研时指出，要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，推动城乡基本公共服务均等化，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务；
2014年11月25日，国家发改委公布了《推进药品价格改革方案（征求意见稿）》，拟从2015年1月1日起取消药品政府定价；
2014年11月15日，李克强总理在国务院常务会议上表示，目前公立医院医事服务费价格确实太低，但药价虚高现象仍然存在，因此，要通过改革逐步理顺这种不合理的价格机制……
从1994年江苏镇江与江西九江试点医疗制度改革起，中国医改已走过20年。开全国医改先河的镇江医改，有哪些经验教训可以给新一轮医改提供借鉴？近日，1994年两江医改试点和2010年全国公立医院改革试点亲历者、镇江市政府副秘书长、镇江市卫生局局长林枫，接受中国青年报记者独家专访。
公共政策追求的不仅是满意度上升，更重要的是绝不满意度的下降
中国青年报：谈医改绕不开看病难看病贵，为什么改了20年都没有从根本上解决问题？
林枫：大家都把医改问题聚焦在看病难看病贵上，很少有人从整个体系来深刻分析到底难在哪里、贵在哪里。不同的人群有不同的体验。比如，很可能90%的基层农民感受不到北京的看病难，因为他们根本不会去北京看病，他们关心的是家门口的卫生室、卫生院是否有自己信任的医生；再如，人们真得大病时对医疗价格往往并不敏感，他们最关心的是能否看好病，因为健康对人来说太重要了。所以，看病难看病贵问题一定要细化，才能从根本上解决问题。公共政策追求的不仅仅是满意度的上升，更重要的是绝不满意度下降。我认为，那些真正需要帮助而得不到帮助、有明确需求又解决不了的人，才应该是医改关注的重点。
2009年新医改至今5年了。从病人的走向来看，全国病人总量大幅度上升，各地基层医院的门急诊人次占比普遍下降，而三级医院的门急诊人次占比不断上升。这说明基层能力还不够强，疾病预防控制做得还不够好。
现在医改的一个思路是，提升县级医院综合能力。但很多人是，小病都到县，大病照出县。人们看大病还是去大医院找大专家，全国顶尖医生的诊疗号永远是紧缺的。与这种资源紧缺并存的是资源浪费。比如，把北京协和医院的专家号完全放开，实行电话或者网络挂号，表面上看解决了现场排队问题，似乎看病难得到缓解，事实上可能造成真正需要看专家的病人看病更难，因为谁都可以挂到这样的号。目前，像北京协和医院这样的国家级治疗中心，并没有专注于真正应该承担的责任——解决下级医院转诊预约病人的治疗。
中国青年报：习近平总书记前不久在镇江调研时就曾指出，人民群众对医疗服务均等化愿望十分迫切。像大城市的一些大医院，始终处于“战时状态”，人满为患。他当时是怎么说的？镇江怎么解决这个难题？
林枫：习近平总书记还指出，没有全民健康就没有全面小康，要推动城乡基本公共服务均等化，卫生就更紧迫了。
镇江建立健康服务体系的重点是强基层，慢性病病人、康复病人已经开始向下转诊。当前各地“社区首诊”提得很多，但太口号化。因为并没有数据说明多少比例的患者首诊不在社区，实际上大量农村患者都在基层首诊。问题是很多首诊医生与上级医生之间并没有建立转诊关系，而是让病人自己去找上级医生，这是服务体系的连续性有问题，上转并不畅通有序。
实质上，“上转”是指全科医生转专科医生，专科医生转专家。也就是说，专家的病人应该来自专科医生，专科医生的病人来自全科医生。我们的社区医院都开放了挂号系统，需要上转的病人由医生帮助挂出上一级医生的号。“下转”是指病人由急性医院转到亚急性医院，再转到慢性病医院，也就是由综合医院转到社区康复病房，再转到长期护理卫生院。
中国青年报：双向转诊往上转相对容易，往下转很难。三级医院怎么有动力不与社区医院争夺常见病患者？社区医院怎么有能力服务好病人？
林枫：首先要加强社区医院能力建设。人们总说“小病在社区”，但我觉得这句话讲得太笼统，有的病很危险，并不一定适合在社区看，但诊断明确的慢性病就没有问题。我们会选择病种适合的康复病人下转到社区管理，可以得到和大医院同质化的服务。具体来说，就是大医院和社区医院建立康复联合病房，比如现在脑中风等疾病康复病人，都可以到社区做康复治疗，用药医疗安全由上一级医院的专科医生负责。双向转诊需要加强医保政策联动和引导，镇江社区医院门诊报销比例比三级医院高40%，慢性病病人在社区看既方便又省钱。
推动医疗卫生资源下沉，医保资金怎样付费很关键。镇江实行以“就诊人头”为核心的“总额预算管理”支付方式。三级医院把康复病人下转到社区，就可以获得相应的财政补助。如果三级医院的康复期病人变多了，医保预算就会超支。在社区医院，则按管理就诊人头数支付年度医疗服务费用。医保中心预算出慢性病的年度费用，年终再根据社区医院实际服务的慢性病人头数支付费用。如果能够服务好病人、留住病人，就能获得更多的医保支付。如果某个慢性病患者在同一家医院用药量超过自己全年药量的70%以上，医保中心将按其核定的标准向医院支付全额医疗服务费用，如果在同一家医院的用药量在50%～70%，将按年度费用的70%付费，若低于50%则不付费。
中国青年报：病人总是跟着好医生走，但现状是越优秀的医生往往越不愿意往下走。
林枫：解决基层医疗人才缺乏有多种方法，一是合理培养人才，比如定向培养，哪个县的生源毕业后就在哪个县工作。他们和老百姓沟通没有问题，为老百姓服务也会有感情。如果招外地的毕业生，在异地农村生活，语言有障碍，没有亲朋好友，生活成本也高，不可能安心工作。二是改善人才待遇，基层医务人员的收入至少要和上级医院持平。在农村工作压力小一些、空气好一些、离父母近一些，这在一些年轻人眼里就是优势。如果收入再高一些，愿意去的人就多了。三是利用行政手段调整，现在大医院的岗位设置越来越多，一个科室可以有几个主任，基层的好医生当然也会想去。而在日本，医院规定一个专业只有一个正教授，想当正教授就要换医院——到层次低一点的医院去。这值得我们借鉴。在近期，可以用上一级的储备人才轮转到基层工作的方法解决。
几乎所有付费方式都在镇江实践过，我们栽过跟头吃过苦头，希望后来者不再重蹈覆辙
中国青年报：医疗服务价格过低、药价虚高问题被诟病已久，为什么这一问题长期存在？
林枫：根本原因是没有处理好管制和放开的关系，导致了价格扭曲。
我们走过了从财政供养医疗机构到完全放开医疗市场的一段历史。药价在完全管制时代很便宜，但管制也会带来问题。1986年我做医务科长时，能扛回来几箱青霉素都被当成英雄，因为青霉素太便宜了，企业没有利润不愿意生产。放开医疗市场后，医生劳务价格被认为是可以管制的，而药价被认为应该由市场决定，所以药价持续走高，医疗服务价格一直很低。卫生经济学是医生行为经济学，当医疗服务价格严重不合理时，医生的行为就会发生扭曲，只能靠代偿——通过药品出售获得盈余以弥补医疗服务提供中的亏空，这就造成了“以药养医”的格局。
所以改革的核心，在于让医疗服务价格回归正常，使医生有尊严地工作，能够通过自己的劳动获得合法收入，而不是通过不良行为牟利。我建议根据岗位提高薪酬，医生要高于护士，护士要高于其他工作人员，其他工作人员的收入跟社会同样岗位平均工资水平大体相当。同时，要调整医疗服务规范，要让医生减少做低价值事务的时间，他们的精力要集中在诊疗上，把时间留给病人。
中国青年报：在药价改革方面，您有什么建议？
林枫：药价改革，阳光最重要。发改委要做的，就是让信息系统畅通，增加全国药品价格透明度。如果同一品种、同一规格的药品，在市场上出现了最低价，那就应该公布出来作为指导价或最高限价。医院不可能买比最高限价更贵的药。我曾经说买贵的药，院长要么笨蛋要么混蛋，笨蛋是被人骗了，混蛋就是跟药商搞到一起了。
医疗主体有采购权，但并不代表一定要由单个主体去采购。医疗机构抱团采购，才能买到更便宜的药品。如果用集团化的采购方式买到低于发改委指导价或省招标价的，利润部分应该给医疗机构，医疗机构才会有动力去买便宜的药品。价格主管部门或卫生主管部门如果发现药品价格还有降价空间，可以跟随市场调整指导价或最高限价。这样，药价虚高的空间就会被逐步挤压掉。
中国青年报：药价改革能减轻老百姓看病负担吗？
林枫：单纯的价格改革本身并不一定能减轻费用负担。价格乘以量才等于医疗费用，医生的行为导致量的变化，只要医生有开药的动力，就会导致费用上涨。所以控制医疗费用除了价格，更关键的是控制量，即管理医生的行为。另外，当药价下降的时候，患者对价格的敏感性会下降，有可能开更多的药。由第三方医保付费就更是如此。所以说如果没有医保支付等政策配套，药品零差率政策（采用政府打包采购方式，压缩药品流通领域的中间环节，取消药品的批零差价，将药品价格降低——编者注）可能是一个消极的政策。
药价改革不能只有物价部门做，各相关部门形成合力才能使价格走上正常轨道。物价部门要有正确的导向，压缩药品的差额利润；卫生部门应该努力帮助医院控制成本提高质量，使医生的劳动价值得到体现；医保部门要提供合理的支付价格，医保支付制度不仅是控费手段，还是使卫生资源配置发生变化、使病人向基层转移建立合理诊疗秩序的强大杠杆。
中国青年报：在控制医疗费用过快增长上，镇江有什么经验？
林枫：镇江在1995年就实行过按均次费用付费，当年平均费用零增长。结果到1996年，门诊工作量大幅度上升，住院工作量上升更快。医疗费用增幅超过改革前，而且带来了医疗体系超负荷运转，也增加了医患矛盾。
世界上几乎所有的付费方式都在镇江实践过，我们栽过跟头、吃过苦，很希望后来者不要重蹈覆辙。比如，按项目付费，费用跟着医生笔头走，医疗服务好但是费用控制差；总额控制付费，费用跟着指标走，费用控制好但是医疗服务差。应该按人头付费，费用跟着病人走，跟着真正的医疗需求走，费用控制和医疗服务质量才都比较好。
控费的核心应该是控成本，关键是删除不必要的医疗行为。成本当然越低越好，但一定要有合理利润，才能让医生有积极性，保障整个医疗体系良性运转。医保现在已经成了医疗费用主要支付者，当然有话语权。医院和医生永远做医保给钱的事，尽量不去做医保不给钱的事，所以医保支付制度的变革将推动医生行为的变革。镇江实行的总额预算下的按人头付费，让医疗资源下沉，引导病人往基层走，既方便了群众，又可以降低费用，减轻了群众的看病负担。
控费的最高境界是，让人们少生病，迟生病，尽量不得大病。所以，镇江现在在做防病，强调慢性病管理。医保也在主动介入，我们给社区医院的费用是按照服务打包支付。比如，高血压管理中除了药品费、检查费外，大概有10%的基本医疗服务费，如果医院能把药品管理好，就节余20%的费用，那么收益就有30%。如果药品多开10%，就会与医疗服务费相抵，就没有收益。如果药品多开20%就赔10%。镇江的慢性病病人有自主选择权，可以在任何社区医院流动，医生只有通过提高诊疗服务质量才能吸引更多的病人。还有，低保老人在社区医院免费医疗，医保救助基金也是按人头打包支付给医院。
镇江经验就是，走稳步，不停步，年年有进步
中国青年报：镇江医改已走过20年，有过什么样的残酷教训？您作为亲历者有什么感触？
林枫：1994年镇江刚进行医保试点时，保障水平定得过高，门诊和住院的个人负担只有9.3%，而国际上一般认为个人负担在20%左右为宜。当时那么高保障的医疗制度，意味着极大的浪费。福利是不可逆的，往回走很痛苦，只能在做增量的同时调整结构慢慢调低，同时进行支付方式变革。
现在我国医保达到广覆盖之后，又面临提高保障水平的难题，特别是低收入者保障水平难以提高，因为财力有限。所以，保基本要有优先程序，基本医疗要收缩范围，强基层要优先解决，在基层解决问题费用总会比较低。医保在初级阶段应该保大病，中级阶段要兼顾小病，高级阶段以小病优先，把小病解决了才会省钱。要实现基本医疗卫生服务均等化，就要做到基本公共卫生服务免费，基本医疗服务大部分报销，贫困人员基本医疗服务在基层免费。
当然镇江医改也面临很多挑战。比如老龄化程度太高，医保是单基数筹资，医疗费用是两倍，多一个老人就会有3倍的基金负担，所以要大力发展经济，吸引年轻人到镇江，不然这个体系很难运转。我想镇江的经验教训值得各地吸取，但改革试点不可能试出一个完美方案在全国推广。改革就像戴着镣铐跳舞，必须在法律赋予的权利范围内改革，各地都可以有所作为。但地方试点不能拆旧建新，只能有机更新。不能改变所有不适应的法律规章，而构架一个全新的改革环境。
中国青年报：2015年将是新一轮医改的元年。您怎么看？
林枫：2015年是“十二五”医改规划的最后一年。在收官之年，我觉得应该好好盘点下，看看“十二五”规划哪些东西没有落实，为什么没有落实，然后好好规划“十三五”医改。
改革不能太纠结，现在有些过度着力于文件的出台。医改系统出文件最难，因为主体太多。实际上，政策永远是次优方案，最优方案永远出台不了。通过一个个次优方案，向着最优目标前进就是改革的进步。现在讨论医改很热闹，很多专家出来讲话，有时候真觉得这么多年不过是换了一帮人在说同样的问题。上一轮医改讨论最激烈的时候，我就说过，要赶紧停止争论行动起来。所有利益相关部门都要做出一些让步，其实医改操作的方法很多，关键是大家要往前走，为这个体系改善做一点事。我们镇江的经验就是，走稳步，不停步，年年有进步。
中国青年报：在您看来，新一轮医改的重点是什么？
林枫：改革一定是围绕健康目标形成服务体系。我认为必须用健康中国引领卫生改革发展，人民健康是核心竞争力，“健康中国”应该上升为国家战略。
20年医改看过来，很多问题都出在医疗服务体系连续性不够上，甚至服务体系呈现“倒金字塔”结构。基层不强，逐级诊疗就无法形成。需方（病人）、供方（医疗机构）、保方（医保）是一个铁三角，改革不讲这铁三角，就是没有抓住主要矛盾。钱从什么地方来？谁来提供服务最合理？付费方式怎样激励绩效？这是制度的关键。医疗卫生制度改革不管从什么切入点切进去，都是在调整这三者关系，或者说建立三个机制，即筹资机制、支付机制、服务机制。所以改革的重点应该是重构医疗卫生服务体系。
改革的难点就是凝聚共识，所有相关部门都要围绕健康目标去行动。我经常说，向前一步是幸福——大家朝着医改目标前进一步，老百姓才能享受健康幸福的生活。
