顶层政策设计的不完整和碎片化，造成政府意志与医院行为的脱离，各级医院在模糊的政策指导下越来越模糊！最终，“大医院门庭若市，小医院门可罗雀”无法靠医联体来解决。

公立医院的医联体不是医院肆意扩张的理由。虽然有的地方公立医院的医联体达到分级分段医疗的目的，但是大部分的公立医院医联体是凭着“我们不占领就被别人占领”的市场战略出征。“抢占高地”是公立医院扩张的第一需要，所以大医院很愿意举办医联体。日前，我在第三届基层卫生大会上再次阐述了对医联体的观点：大医院门庭若市、小医院门可罗雀的现状，休想靠建立医联体来解决。

且不说各地的政府财政如何解决区域医疗投入水平的差异，也不说社会医疗保障给投保人的报销有多少，就单体医院而言，每个医院的水平和文化都有差异，甚至有些差异还不小，为何还要联合？归根结底，这是当前政府限制公立医院规模扩张所衍生的一种行动。虽然，这种联合受到各方赞誉，但不可否认的是，每个医联体最大的受益者是主体大医院，很多被联合的基层医疗机构的基底被抽空了，被垄断了！

顶层政策设计的不完整和碎片化，造成政府意志与医院行为的脱离，各级医院在模糊的政策指导下越来越模糊！最终，“大医院门庭若市，小医院门可罗雀”无法靠医联体来解决。

有调查数据显示，72%的受访者表示曾在社区医院就诊过，28%的受访者从未在社区医院就诊；只有一半的被调查者患上感冒等小病会首选社区医院，近四成患者仍然会选择二级医院甚至三级医院；在社区医院看过病的28.2%的受访者对医生水平不太满意，另有7.1%的受访者表示非常不满意。

造成这种结果的原因有：超六成的受访者对社区医院的医疗设备、技术不太满意或非常不满意；过半的受访者对社区医院药品种类不满意，这足见在一些老百姓的传统认识和观念中，基层医疗卫生机构仍然未能摆脱落后的帽子。调查同时发现，社区卫生服务中心由于受到基层医疗机构药品种类限制，一些常用药在社区医院的药房根本拿不到，尽管各地不断增加基本药物补充目录集中采购，但基层医疗机构品种总数仍然只有三甲医院的一半。如此明显的差距成为许多患者不愿向下转诊的重要原因。

假设医联体医院内共享所有医疗资源，公立医院举办医联体还会这么积极吗？

从医院的角度讲，其实并不愿放弃手中的“优质”患者，接收那些没有什么“油水”的普通患者；从整个链条来看，医联体受益最多的是三级医院，损失最多的是二级医院；从一个治疗周期来看，主要的费用支出在前期的检查、手术和治疗，后期所谓的延续性和康复性治疗对医院来说没有多大的利润可图；从市场的角度看，没有一家医院会“心甘情愿”培养竞争对手，对于对手来说，也没有谁愿意永远“寄人篱下”或替他人作嫁衣裳！

医联体让一些地区出现了规模庞大的医疗集团。事实上，保持医院合理的规模，有利于达到更好规模的经济效益，实现医疗资源的最优化使用，因此，医院保持多大的规模才达到效益最大化，是长久以来业内思考的问题。有研究提示，医院将床位控制在1000-1500张左右时，基本呈现正效益，随床位增加，效率递增。当规模过大时，就会给管理带来很多问题，让管理者力不从心。由于存在畸形的补偿机制，马太效应加重资源两级分化。

行政体制是制约医联体内各级医院合作的一大障碍。在医疗资源按行政层级配置的体制下，最终医联体还是一个松散的联盟。

现行的医联体没能成功引导患者合理就医，更难以撼动已有的公立医院格局，如何才能蹚出一条合理的出路呢？医师多点执业政策是撬动改革的支点，只有医生完全成为自由人，可以根据服务能力和当地的服务平台去选择执业机构，才能逐步让机制理顺。

众所周知，医改并不希望大医院继续扩张，而是希望基层医疗服务能力提高。医师多点执业是形势的需要，也是顶层设计。从单位人到社会人，我们有很多政策因素和组织因素需要解决，比如说职称、论文等，现阶段这些问题迫使基层医院医生因为获得职称困难而涌向大医院。把分级诊疗做好，最终还是要促成医生变成社会人。

廖新波(广东省卫计委巡视员、网名：医生哥波子)